Granuloma inguinale

Was ist Granuloma inguinale (Donovanose)?
Granuloma inguinale, nach seinem Erstbeschreiber auch Donovanose genannt, ist eine ganz überwiegend sexuell übertragene Erkrankung, welche durch eine Infektion mit dem Bakterium Klebsiella granulomatis entsteht.

Die Erkrankung ist vor allem in den Tropen („zwischen den Wendekreisen“) verbreitet. Sie kommt dort vor allem in Südostasien, Indien, Neuguinea, Südamerika sowie den Karibischen Inseln vor, aber auch in einigen Gebieten von Südafrika und bei australischen Ureinwohnern. In Europa bzw. Deutschland ist die Erkrankung sehr selten. Betroffen sind vor allem Personen, die von Reisen aus den genannten Regionen zurückkommen oder Asylbewerber / Immigranten aus den genannten Regionen.

Zur Häufigkeit des Vorkommens weltweit gibt es nur grobe Schätzungen, insgesamt scheint aber die Häufigkeit in den letzten Jahrzehnten aufgrund besserer medizinsicher Versorgung gesunken zu sein. In Deutschland gibt es weder eine Meldepflicht noch systematische Untersuchungen zur Häufigkeit. Es scheint sich hierzulande vorwiegend um Einzelfälle zu handeln, jedoch sollte bei Reiserückkehrern und Immigranten und Asylbewerbern mit entsprechenden Krankheitszeichen an diese Erkrankung gedacht werden.

In den genannten Regionen der Tropen kommt die Erkrankung vor allem unter schlechten sozialen und hygienischen Bedingungen und bei Personen mit häufig wechselnden Geschlechtspartnern vor. Männer sind ungefähr doppelt so häufig betroffen wie Frauen.

Welche Symptome gibt es?
Die Zeit zwischen der Ansteckung und den ersten Infektionszeichen (Inkubationszeit) ist sehr variabel und beträgt zwischen 7 Tagen und 16 Wochen. Die Infektion ist in den meisten Fällen auf die äußeren Geschlechtsorgane begrenzt.

Die Eintrittspforte für die Bakterien stellen kleinste, teils gar nicht sichtbare Verletzungen der Haut und vor allem der Schleimhaut dar. Hier bilden sich zunächst kleinere, recht harte, rote (entzündliche) Pusteln und Knötchen, die Juckreiz verursachen können, aber in aller Regel schmerzlos sind (Primäraffekt). Im Verlauf zerfallen diese und es bilden sich daraus die für die Erkrankung typischen Geschwüre. Diese sind rot bis fleischfarben (sehr gut durchblutet), haben einen erhabenen, wulstartigen Rand und riechen oft faulig. Die Geschwüre sind leicht verletzlich (bluten schnell) und breiten sich unter Zerstörung des umliegenden Gewebes sowohl in der Breite als auch in der Tiefe aus, was zu schwerwiegenden Befunden und nach Ausheilung zu bleibenden Narben und Verstümmelungen führen kann.

Die benachbarten Lymphknoten sind normalerweise nicht geschwollen (im Gegensatz zur z.B. Syphilis oder dem Ulcus molle).

Zu Beginn der Erkrankung kann es zu Fieber und Gelenkschmerzen kommen. Im weiteren Verlauf dann zu einem allgemeinen Krankheits- und Schwächegefühl.

Beim Mann sind am häufigsten die Vorhaut, die Eichel und der Übergang zum Penisschaft betroffen, aber auch der Hodensack. Bei der Frau sind die am häufigsten betroffenen Bereiche die inneren Schamlippen sowie der hintere Bereich des Scheidenvorhofes am Übergang zum Damm (Fourchette). In etwa 10 % der Fälle ist auch der Gebärmutterhals betroffen, sehr selten auch die Gebärmutter, die Eileiter und die Eierstöcke. Bei beiden Geschlechtern können bei entsprechenden Sexualpraktiken auch das Rektum (Analverkehr) und der Rachen (Oralverkehr) befallen werden. Außerdem ist in etwa 10 % der Fälle auch die Leistengegend befallen.

Als Komplikationen kann eine Infektion der Geschwüre mit weiteren Bakterien auftreten (Superinfektion), was zu Vereiterungen und Abszessbildung (Eiterbeulen) führen kann.

Unbehandelt verläuft die Erkrankung langwierig und führt dann häufig zu Vernarbungen (kein Zurückziehen der Penisvorhaut mehr möglich; narbige Verengung des Scheideneingangs) und sogar zu Verstümmelungen der betroffenen Regionen durch die ausgedehnten Geschwüre. Sehr selten kann sich das Bakterium dabei dann auch über die Blutbahn verbreiten und Organe (Leber, Lunge), Gelenke und Knochen angreifen und zu wiederholten Fieberschüben und zu körperlichem Verfall führen, sogar mit Todesfolge. Schwere, rasch fortschreitende Fälle sind dabei vor allem bei HIV-infizierten Personen sowie in der Schwangerschaft bekannt.

Wie wird Granuloma inguinale übertragen?
Das Bakterium Klebsiella granulomatis hat nur den Menschen als „Wirt“. Eine Übertragung erfolgt daher ausschließlich von Mensch zu Mensch. Ansteckend sind die Geschwüre, Sekrete aus den Geschwüren und ggf. die Genitalsekrete, wenn sie mit Sekreten aus den Geschwüren in Kontakt kamen. Dabei ist die Ansteckungsfähigkeit des Bakteriums eher gering und erfolgt vor allem bei intensivem Kontakt (höhere Infektionsdosis erforderlich).

Die Übertragung erfolgt daher meist beim Geschlechtsverkehr durch direkten Kontakt mit den Geschwüren, mit den Sekreten der Geschwüre sowie mit den Genitalsekreten. Der Eintritt des Bakteriums in den Körper erfolgt dabei durch kleinste Verletzungen der Schleimhäute der Geschlechtsorgane, des Enddarmes oder des Rachens, die beim Sex oftmals entstehen.

Eine Übertragung ist auch indirekt über Gegenstände oder Körperteile möglich, falls diese mit den Geschwüren in Berührung gekommen bzw. mit bakterienhaltigen Sekreten behaftet sind. Da jedoch für eine Übertragung größere Bakterienmengen notwendig sind (höhere Infektionsdosis), betrifft dies vor allem Sextoys, die intensiven Kontakt zu den Geschwüren und ggf. Sekreten haben, wie z.B. Vibratoren. Eine Übertragung kann aber auch durch die Hände erfolgen, z.B. beim „Fingern“ oder dem „hand job“ mit nachfolgendem Kontakt am eigenen Genitalbereich oder dem Genitalbereich anderer Personen.

Diese indirekte Übertragung über Gegenstände und andere Körperteile ist vor allem in der aktuellen Situation der Session bzw. des Treffens möglich, da das Bakterium außerhalb des Körpers je nach Umgebungsbedingungen schon nach einigen Stunden (trocken und warm) oder wenigen Tagen (feucht und kühl) seine Ansteckungsfähigkeit verliert.

Da für eine Ansteckung eine höhere Infektionsdosis notwendig ist, ist eine Übertragung des Erregers durch Schlaginstrumente eher unwahrscheinlich, aber denkbar, wenn auf einen infizierten Bereich geschlagen wurde (wie geschrieben, die Geschwüre sind leicht verletzlich) und das Schlaginstrument ohne Desinfektion relativ zeitnah bei einer anderen Person eingesetzt wird.

Hinzuweisen ist, dass die bei der Erkrankung entstehenden Geschwüre eine sehr gute Eintrittspforte für HI-Viren darstellen. Dies bedeutet, dass das Vorliegen eines Granuloma inguinale die Wahrscheinlichkeit einer Ansteckung mit HIV deutlich erhöht.

Wie wird die Infektion festgestellt?
Da die Erkrankung in Deutschland selten ist und meist aus tropischen Ländern „mitgebracht“ wird, ist es wichtig, den untersuchenden Arzt/Ärztin auf eine Auslandsreise hinzuweisen, da für die Labordiagnose gezielte Untersuchungen notwendig sind und insbesondere die anfänglichen Krankheitszeichen der anderer sexuell übertragbarer Erkrankungen ähneln können(z.B. Syphilis, Ulcusmolle).

Zur Feststellung der Erkrankung macht der Arzt einen schmerzfreien Abstrich der Pusteln bzw. vom Geschwür. Mit Hilfe des Mikroskops werden im Abstrich die „Donovan-Körperchen" in den Zellen nachgewiesen.

Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es?
Das Granuloma inguinale lässt sich mit verschiedenen Antibiotika behandeln. Unter Therapie beginnen die Geschwüre binnen weniger Tage langsam zu heilen. Die Antibiotika sind bis zur kompletten Abheilung der Geschwüre einzunehmen, mindestens aber drei Wochen. Ein Therapieversagen ist selten (kommt aber vor allem bei HIV-infizierten Personen vor), dann besteht die Möglichkeit einer Therapie mit einem anderen Antibiotikum oder einer Kombinationstherapie mehrerer Antibiotika.

Da ein Wiederkehren der Erkrankung bis zu 18 Monate auch nach erfolgreicher Therapie möglich ist, werden regelmäßige Nachuntersuchungen durchgeführt.

Narbige Verengungen und Verstümmelungen können ggf. durch operative Korrekturen gebessert werden.

Es wird empfohlen, alle Sexualpartner der letzten sechs Monate zu untersuchen und bei Vorliegen von Krankheitszeichen ebenfalls zu behandeln.

Wie kann ich mich und andere schützen?
Durch die Anwendung von Kondomen lässt sich die Ansteckungswahrscheinlichkeit für ein Granuloma inguinale deutlich senken. Einen 100%igen Schutz geben sie aber nicht.

Eine indirekte Übertragung lässt sich durch die personenbezogene Anwendung von Sextoys und anderen BDSM-Utensilien oder durch deren Desinfektion (siehe Desinfektionsleitfaden) verhindern.

Auf Geschlechtsverkehr sollte bis zur vollständigen Abheilung der Geschwüre unbedingt verzichtet werden.

Bei Diagnosestellung ist die Information ehemaliger Sexualpartner wichtig.

Gibt es eine Impfung?
Eine Impfung gibt es nicht.

Wichtig ist, dass nach einer ausgeheilten bzw. erfolgreich behandelten Infektion kein Immunschutz besteht. Das heißt, man kann sich immer wieder neu mit dem Bakterium anstecken.

Wie verläuft die Erkrankung mit/ ohne Behandlung?
Der Verlauf ist ohne Behandlung meist chronisch und führt dann über Monate zu teils schweren Vernarbungen und sogar Verstümmelungen der von den Geschwüren betroffenen Bereiche. Unter gezielter Therapie heilen die Geschwüre zwar langsam ab, ob und wie stark sich Narben bilden, hängt aber vom Zeitpunkt der Behandlung ab. Das heißt, je später mit der Behandlung begonnen wird, desto wahrscheinlicher sind starke Vernarbungen und Verstümmelungen

Hinweis:
Die hier zur Verfügung gestellten Texte dienen der Information. Sie sollen damit einen Beitrag zur Aufklärung und auch zur Prävention sexuell übertragener Erkrankungen leisten.

Es wird eindringlich darauf hingewiesen, dass die hier jeweils dargestellten Informationen dem interessierten Leser nur eine Orientierung geben können und keinesfalls (!) den individuellen direkten Arztkontakt ersetzen können! Bei Erkrankung oder Verdacht auf eine Erkrankung sollte daher unbedingt der individuelle Arztkontakt erfolgen.

Quellenangaben
O’Farrell N, Moi H. 2016 European guideline Dondonovanosis. International Journal of STD & AIDS 2016; Band 27 (Heft 8): S. 605 – 607

CDC Centers for Disease Control and Prevention - 2015 Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines. .cdc.gov/std/tg2015/donovanosis.htm ; Datum des letzten Zugriffs: 01.06.19

O´Farrell N, Hoosen A, Kingston M. 2018 UK national guideline for the management of donovanosis. International Journal of STD & AIDS 2018; Band 29 (Heft 10): S. 946 – 948

Robert Koch-Institut (Hrsg.); Steckbriefe seltener und importierter Infektionskrankheiten; Berlin, Westkreuz-Druckerei Ahrens KG Berlin/Bonn; 2011; S. 71

O’Farrell N. Donovanosis. Sexually transmitted infections 2002; Band 78 (Heft 6): S. 452–457;

Santiago-Wickey JN, Crosby B. Granuloma Inguinale (Donovanosis) [Updated 2019 Jan 20]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2019..ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513306/ ; Datum des letzten Zugriffs: 01.06.19

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